26/01/2023

O juízo da 4ª Vara Cível de Manaus firmou que o consumidor, ao contratar um plano de saúde, tem legítima expectativa de que serão cobertos os procedimentos necessários ao tratamento de enfermidade contratualmente previsto e que seja obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência.

Nesse caso, o plano de saúde não pode invocar prazo de carência para se omitir no atendimento a segurados em caso de emergência ou urgência.

A decisão da juíza Sheila Jordana de Sales contra a Hap Vida acolheu ação de um consumidor que debateu a recusa do plano em realizar operação de urgência sob a alegação de não cumprimento da carência mínima e condenou o plano a indenizar em R$50 mil reais. O autor F.A.R havia sido diagnosticado com neoplasia maligna de pele.

Operação de urgência

O autor indicou que após realizar todos os exames pré-operatórios, a empresa se recusou a realizar a operação de urgência alegando a carência mínima de 180 dias para a realização das cirurgias, além de cobrar para realizar o procedimento.

No curso da ação, a justiça concedeu liminar para que os procedimentos do tratamento de saúde fossem realizados. O autor veio a óbito no curso da ação, havendo a substituição processual.

Com a contestação, a empresa levantou a legalidade de sua posição, insistindo na tese da carência da parte autora para o procedimento da cirurgia e a limitação de 12 h no atendimento emergencial ou de urgência. A decisão que não acolheu esses fundamentos, fincou que a lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) firma que seja obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência.

Risco imediato de vida

São considerados atendimentos de emergência os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

A decisão cita posição do STJ, no sentido de que ‘a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização de serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência’.

É também abusivo a conduta do plano quanto à limitação de 12 h dos procedimentos de emergência e urgência em relação ao segurado, salientou a decisão.

Os planos de saúde são dirigidos para proteção aos usuários de imprevistos futuros, com o objetivo de assegurar e preservar sua saúde.

Sendo este o objeto do contrato, não há como restringir qualquer tratamento que implique em manutenção da saúde do paciente, deliberou a decisão.

Com informação do TJAM